سجل حالة: لمفومة B الكبيرة الخلايا المنتشرة المفرطة الانتكاس، انثقاب معوي ناجم عن العلاج الكيميائي وهدأة بعد خمس سنوات

لماذا يُعدّ المرض الانتكاسي الأولي مشكلة مختلفة

يحقق نحو 60% إلى 70% من مرضى اللمفومة البائية الكبيرة الخلايا المنتشرة (DLBCL) المعالجين بعلاج كيميائي مناعي قائم على R-CHOP بقاءً طويل الأمد. أما من لديهم خصائص عالية الخطورة ويتقدم مرضهم مبكرًا بعد الخط الأول فلا. وفي المرض المنتكس أو المقاوم يُعدّ العلاج الكيميائي الإنقاذي القائم على البلاتين يتبعه علاج عالي الجرعة وزرع ذاتي للخلايا الجذعية المكوّنة للدم (auto-SCT) المسار الشافي المعتمد منذ اختبار PARMA، لكن البقاء دون تقدم بعد ثلاث سنوات لدى المرضى المفرطي الانتكاس لا يتجاوز نحو 30% إلى 40%.

تُضيف اللمفومة البائية الكبيرة الخلايا المنتشرة المعدية المعوية الأولية طبقة إضافية من الصعوبة. فبسبب موقعها التشريحي يحمل العلاج خطرًا كبيرًا للنزف والانثقاب، وإذا فشل العلاج الأول يصبح كل قرار لاحق — أي نظام إنقاذ، ومتى نزرع، وكيف ندبّر طارئًا جراحيًا أثناء نقص الخلايا — أصعب بكثير.

01 · ضباب تشخيصي: هل يمكن بدء العلاج الكيميائي قبل حسم التشخيص؟

كان عمر المريض 28 عامًا عند التشخيص، دون أمراض مرافقة أو تاريخ عائلي للسرطان. ومنذ أوائل 2020 كان يعاني ألمًا حول السرة غير مفسّر وتزايدًا في عدد مرات التبرز لا يستجيب للعلاج العرضي. وبحلول يونيو كان يخرج سبع إلى ثماني مرات يوميًا ببراز سائل مع انتفاخ بطني متزايد، فعالجه مستشفى خارجي على أنه انسداد معوي غير كامل. وفي أوائل يوليو أظهر تنظير القولون كتلة عند الصمام اللفائفي الأعوري، لكن الخزعة احتوت فقط على نسيج متنخر وحبيبي مع خلايا ظهارية غير نمطية قليلة — وهو غير كافٍ للتشخيص. وأظهر التصوير المقطعي للأمعاء الدقيقة والتصوير البوزيتروني كتلة في القولون الصاعد مع انغلاف وعقد لمفاوية متعددة متضخمة، بما يوحي بقوة بلمفومة.

في 24 يوليو أثارت استشارة خارجية احتمال لمفومة T/NK معوية استنادًا إلى العيّنة اللفائفية الأعورية السابقة. ومع تفاقم الانسداد وتدهور الحالة العامة — نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) 679 U/L وأعراض B وتصوير نمطي — بدأ المريض في 25 يوليو نظام P-GemOX (بيغاسبارجاز وجيمسيتابين وأوكساليبلاتين). فتحسّن انتفاخ البطن وعاد التبرز.

وفي 26 يوليو وصل تقرير التشريح المرضي لكتلة الثنية الكبدية: خلايا لمفاوية غير نمطية منتشرة في تنخّر واسع، مع إيجابية منتشرة وقوية لـ CD20 وCD79a وPAX-5 وBcl-6 وMUM-1، وإيجابية جزئية لـ CD10 وKi-67 بنسبة 100%، إضافة إلى إعادة ترتيب استنساخي لجين IgH. وقد أثبت ذلك تشخيص اللمفومة البائية الكبيرة الخلايا المنتشرة، مصنّفة غير مركز النشأة الجرثومية وفق خوارزمية هانس. وبسبب محدودية العيّنة ومسار التشخيص المعتمد حينها لم يُجرَ فحص FISH لـ MYC/BCL2/BCL6 ولا التهجين الموضعي EBER.

مع خزعة لفائفية أعورية أوحت بلمفومة T/NK وعيّنة من الثنية الكبدية أثبتت لمفومة بائية كبيرة الخلايا منتشرة، لم يكن ممكنًا استبعاد لمفومة مركّبة رسميًا في تلك المرحلة. وأظهر نقي العظم 3% خلايا لمفاوية غير طبيعية، والدم المحيطي 7%، وأظهر التدفق الخلوي مجموعة بائية استنساخية. ومع ارتفاع واضح في LDH وتعرّق ليلي وفقدان وزن كان التشخيص النهائي لمفومة بائية كبيرة الخلايا منتشرة (غير مركز النشأة الجرثومية)، المرحلة الرابعة، أعراض B، IPI 4. وحُوّل العلاج الأول إلى هيكل R-CHOP: ريتوكسيماب وسيكلوفوسفاميد ودوكسوروبيسين شحمي وفينديزين وميثيلبريدنيزولون.

02 · تقدم المرض بعد دورتين: هل نُكثّف النظام نفسه أم نغيّره مبكرًا؟

بعد نحو ثلاثة أشهر من بدء العلاج الأول أظهر التصوير المقطعي بالتباين تقدمًا واضحًا في كتلة القولون الصاعد وفي العقد البطنية والحوضية وخلف الصفاق، مع انصبابات مصلية جديدة. وهذا التقدم السريع بعد دورتين يشير إلى مرض شديد المقاومة منذ البداية.

نُقل المريض إلى مستشفىنا. وكان تقديرنا أنه مع Ki-67 بنسبة 100% وIPI 4 وإصابة نقي العظم، فإن الاستمرار في النظام الأول نفسه يقدّم احتمالًا ضعيفًا للفائدة؛ لذا بدأ نظام الإنقاذ RZL-ESHAP في أواخر أكتوبر 2020.

وخلافًا لـ R-ESHAP الكلاسيكي يضيف هذا النظام إلى الهيكل القياسي عاملين يستهدفان بيولوجيا المرض غير مركز النشأة الجرثومية: مثبط BTK زانوبروتينيب 160 ملغ مرتين يوميًا باستمرار، والمعدّل المناعي ليناليدوميد 10 إلى 20 ملغ يوميًا لمدة 10 إلى 14 يومًا، فوق الريتوكسيماب والسيسبلاتين والإيتوبوزيد والميثيلبريدنيزولون والسيتارابين — أي عمليًا زانوبروتينيب وليناليدوميد وريتوكسيماب وعلاج كيميائي.

لم يكن مسار الإنقاذ سهلًا. فقد هبط عدد الكريات البيض إلى أدنى مستوى 0.77×10⁹/L والصفيحات إلى 2×10⁹/L؛ وأثارت الحمى منذ أواخر أكتوبر احتمال عدوى في مجرى الدم فرُفع العلاج المضاد للجراثيم إلى ميروبينيم وفانكومايسين. كما كُشف فيروس بارفو B19 وهبط الهيموغلوبين إلى 64 g/L، وتم التحسن بالغلوبيولين المناعي الوريدي ودعم مكونات الدم والدعم الدموي. وفي منتصف نوفمبر أظهر فحص نقي العظم سلبية المرض المتبقي القابل للقياس (MRD)، وأسفر أول جمع للخلايا الجذعية من الدم المحيطي عن CD34+ 1.90×10⁶/kg.

03 · أصعب منعطف: انثقاب مع صفيحات في أدنى مستوى

بعد جمع الخلايا الجذعية بوقت قصير أصيب المريض بألم مفاجئ في المراق الأيمن. وأظهرت الأشعة المقطعية في أوائل ديسمبر وجود غاز حر في التجويف البريتوني بما يتوافق مع انثقاب القولون.

كان هذا أصعب قرار في المسار كله. فحين اكتُشف الانثقاب كانت الصفيحات ما تزال منخفضة جدًا، ولم يكن هناك التهاب بريتون منتشر، وكانت العلامات الحيوية مستقرة. وكانت الجراحة العاجلة الفورية تحمل خطرًا مرتفعًا جدًا للنزف والعدوى لدى مريض خرج للتو من كبت نقي شديد؛ أما التدبير المحافظ فكان يحمل خطر التهاب بريتون منتشر وإنتان إذا لم يُغلق الانثقاب.

اختار الفريق التثبيت أولًا ثم الجراحة المخططة: صيام وتغذية وريدية كاملة وفحص بطني متكرر وتصوير مقطعي متكرر لمتابعة امتصاص الغاز الحر ريثما يتحسن تعداد الدم. وبعد ارتفاع الكريات البيض إلى 7.73×10⁹/L والصفيحات إلى 155×10⁹/L أُجري استئصال نصف القولون الأيمن في منتصف ديسمبر. وأثار الفحص النسيجي المجمّد أثناء العملية مرة أخرى عدم يقين تشخيصي — «آفة ناشزة في القولون الأيمن: سرطان غدي؟ لمفومة T/NK؟» — وهو المنعطف الثالث من نوعه بعد خزعة اللفائفي الأعور واستشارة لمفومة T/NK وال تشخيص من الثنية الكبدية. وكان التشريح المرضي النهائي والصورة السريرية متوافقين مجددًا مع DLBCL.

يجب بيان حدود هذه التجربة بوضوح. فقد كان التدبير المحافظ ممكنًا هنا لأن الديناميكا الدموية مستقرة والانثقاب محصور ولا يوجد التهاب بريتون وتحسّن تعداد الدم متوقع. أما الانثقاب المصحوب بالتهاب بريتون منتشر أو علامات بريتونية أو عدم استقرار ديناميكي دموي أو إنتان — أو أي تدهور أثناء التدبير المحافظ — فهو مؤشر لجراحة عاجلة. وليس كل انثقاب شعاعي قابلًا للتدبير المحافظ.

04 · آفة جديدة قبل الزرع مباشرة: هل نمضي أم نتوقف؟

بعد الجراحة أُعطي دورة إضافية من RZL-ESHAP في يناير 2021، وأسفر جمع ثانٍ للخلايا الجذعية في نهاية الشهر عن CD34+ 4.68×10⁶/kg؛ ثم تبعتها دورة تثبيتية في أوائل فبراير.

ثم كشف التصوير المقطعي البوزيتروني في أوائل مارس مشكلة جديدة: التقاط غير طبيعي لـ FDG في العضلة الطويلة للرأس وفي العضلتين الصدغيتين والماضغتين على الجانبين، بما يوحي بقوة بتسلل لمفومي خارج العقد في عضلات المضغ والرقبة.

مع ظهور آفة جديدة قبل الزرع مباشرة، هل نمضي في الزرع؟ لم يتخلَّ الفريق عن المسار. أُعطيت دورة إضافية من RZL-ESHAP لتقليل عبء الورم أكثر؛ وأكدت إعادة التقييم الاستجابة الكاملة؛ وبدأ تمهيد BEAM (كارموستين وإيتوبوزيد وسيتارابين وميلفالان) في أواخر مارس، وأُعيد حقن الخلايا الجذعية الذاتية من الدم المحيطي في أوائل أبريل. وقد وفّر الجمعان معًا 25.2×10⁸/kg من الخلايا المنوّاة و6.58×10⁶/kg من خلايا CD34+، مع أخذ السلسلة المحببة في اليوم +11. وشملت رعاية فترة الزرع الوقاية من العدوى وتدبير التهاب المخاط وتحمض اليورسوديوكسيكوليك للوقاية من المرض الوريدي المسدّ والميكافونجين والإيزونيازيد للوقاية من السل والإنتيكافير لمنع إعادة تنشيط hepatitis B. وخرج بعد تعافٍ دون مضاعفات.

05 · درجة دوفيل 3 بعد الزرع: هل نعالج أم نراقب؟

أظهر أول تصوير مقطعي بوزيتروني بعد الزرع، بعد نحو ثلاثة أشهر من إعادة الحقن، فرط استقلاب في عقد صغيرة متعددة خلف الصفاق ومساريقية، ووُصف بأنه درجة دوفيل 3. ووفق تصنيف لوغانو تُعدّ درجة دوفيل من 1 إلى 3 استجابة استقلابية كاملة.

فهل يُعالج المريض في الهدأة الكاملة مزيدًا من العلاج؟ كانت العقد المساريقية ملاصقة لجدار الأمعاء ما يحدّ من العلاج الإشعاعي، وكان الريتوكسيماب قد أُعطي في الخط الأول وفي الإنقاذ وقبل الزرع. وبدلًا من اعتبار النتائج مرضًا متبقيًا بدأ الفريق علاجًا صيانيًا مكثفًا موجّهًا بالخطر في حالة الهدأة الكاملة: إنترفيرون ألفا-2b مُبيغل 180 ميكروغرامًا تحت الجلد من يوليو 2021، أسبوعيًا في البداية ثم بتباعد تدريجي حتى كل ثلاثة أشهر.

يجب القول بوضوح إن العلاج الصياني بالإنترفيرون بعد الزرع الذاتي في اللمفومة البائية الكبيرة الخلايا المنتشرة ليس مسارًا معياريًا. فقد كان استكشافًا فرديًا لدى مريض ذي خصائص خطر مرتفعة جدًا وقيود على العلاج الإشعاعي وتعرض لعدة خطوط من الريتوكسيماب، وليس توصية إرشادية.

06 · النتيجة: أكثر من خمس سنوات وما زال في هدأة دون علاج

في آخر متابعة في أغسطس 2026 كان المريض خاليًا من المرض لأكثر من خمس سنوات وأربعة أشهر بعد الزرع في أبريل 2021. وأظهرت تصويرات مقطعية بوزيترونية متسلسلة: درجة دوفيل 3 (استجابة استقلابية كاملة) في يوليو 2021؛ واستجابة كاملة في يناير 2022 ويوليو 2022 ويناير 2023 وسبتمبر 2023 ومايو 2024 وأغسطس 2025 وأغسطس 2026.

أظهر تصوير أغسطس 2026 منطقة متبقية شريطية الشكل بزيادة الاستقلاب في القولون، فُسّرت كالتقاط فسيولوجي، وعقد صغيرة متعددة فُسّرت كتضخم تفاعلي.

أُعطي الإنترفيرون من يوليو 2021 وأُوقف في أغسطس 2025، أي نحو أربع سنوات من العلاج الصياني؛ وبعد أكثر من عام من الإيقاف ما يزال التصوير المقطعي البوزيتروني يُظهر استجابة استقلابية كاملة دون انتكاس. وقد استعاد وزنه من نحو 66.6 كغ عند الزرع إلى 86 كغ، والشهية والنوم ووظائف الأمعاء والمثانة طبيعية. ويواصل إنتيكافير للوقاية من إعادة تنشيط فيروس hepatitis B ويبقى تحت متابعة طويلة الأمد، دون انتكاس أو ورم ثانٍ أو سمية متأخرة قلبية أو غدية.

مناقشة: أربعة قرارات تستحق التحليل

1. في المرض المفرط الانتكاس كان الزرع الذاتي لا يزال الخيار الشافي المعقول في حينه. تقدم مرض هذا المريض بعد دورتين من العلاج الأول مع Ki-67 بنسبة 100% وبيولوجيا غير مركز النشأة الجرثومية وIPI 4 وإصابة نقي العظم — أي لمفومة بائية كبيرة الخلايا منتشرة مفرطة الانتكاس وعالية الخطورة. وقد أرسى اختبار PARMA العلاج الكيميائي عالي الجرعة مع الزرع الذاتي بعد إنقاذ حساس للبلاتين كمسار معياري، رغم أن النتائج طويلة الأمد لدى المرضى المفرطي الانتكاس تبقى ضعيفة، إذ يبلغ البقاء دون تقدم بعد ثلاث سنوات نحو 30% إلى 40% فقط. والهدأة المستمرة بعد أكثر من خمس سنوات في هذا السياق نتيجة جيدة.

للزمن أهميته. فقد جرى التشخيص والعلاج في 2020 و2021، قبل أن يصبح CAR-T في الخط الثاني معيارًا، وفي وقت كانت منتجات CAR-T التجارية مكلفة وقليلة القبول لدى المرضى. وقد أظهرت دراسات المرحلة الثالثة مثل ZUMA-7 وTRANSFORM منذ ذلك الحين أن CAR-T المضاد لـ CD19 في الخط الثاني (أكسيكابتاجين سيلولوسيل، ليزوكابتاجين ماراليوسيل) يحسّن البقاء دون أحداث تحسنًا معنويًا مقارنة بالعلاج الكيميائي الإنقاذي يتبعه زرع ذاتي في اللمفومة البائية الكبيرة الخلايا المنتكسة أو المقاومة مبكرًا، ومشهد الخط الثاني يُعاد كتابته. ومريض كهذا ربما يتجه اليوم مباشرة إلى CAR-T في الخط الثاني. وفي ظروف ذلك الوقت وقيود الوصول فيه كان الإنقاذ المصنّف جزيئيًا لتقليل عبء الورم يتبعه زرع ذاتي مسارًا شافيًا معقولًا وقابلًا للتنفيذ، ونجاحه طويل الأمد يدل على أن هذا المسار ما يزال قادرًا على تحقيق سيطرة مستدامة على المرض لدى مرضى مختارين جيدًا يبلغون سلبية MRD قبل الزرع.

2. RZL-ESHAP: نظام إنقاذ مصمم وفق بيولوجيا غير مركز النشأة الجرثومية. تُقسم اللمفومة البائية الكبيرة الخلايا المنتشرة بحسب منشأ الخلية إلى نمطين GCB وغير GCB (شبيه ABC)؛ والأخير أسوأ إنذارًا ويعتمد بشدة على استمرار إشارات مستقبل الخلية البائية وتنشيط مسار NF-κB. ويثبط زانوبروتينيب إنزيم BTK أسفل مستقبل الخلية البائية، بما يوفر أساسًا ميكانيكيًا في المرض ABC/غير GCB المعتمد على BCR. ويعمل ليناليدوميد عبر السيريبلون على تثبيط NF-κB وتحليل Ikaros وAiolos، فيعزز نشاط الخلايا NK والتائية ويعيد تشكيل البيئة المناعية الدقيقة للورم. وبضمّه إلى هيكل R-ESHAP الكلاسيكي يراكم النظام استهداف BTK والتعديل المناعي واستهداف CD20 والعلاج الكيميائي السام للخلايا.

تأتي الأدلة الداعمة لليناليدوميد في المرض غير مركز النشأة الجرثومية/ABC من تجربة R2-CHOP التي أوردها نوفاكوفسكي وزملاؤه، حيث تغلّب إضافة ليناليدوميد إلى R-CHOP على الأثر الإنذاري السلبي للنمط غير مركز النشأة الجرثومية. وكان اختيار زانوبروتينيب وليناليدوميد وR-ESHAP في الإنقاذ، وبلوغ سلبية المرض المتبقي القابل للقياس (MRD) بما أتاح العبور إلى الزرع، تطبيقًا للتصنيف الجزيئي على علاج الإنقاذ. وكان الثمن كبتًا نقيًا شديدًا وعدوى تطلّبت دعمًا قويًا.

3. الطوارئ الجراحية أثناء انخفاض العدلات تتطلب تقديرًا فرديًا لا قاعدة ثابتة. يُعدّ البطن الحاد أثناء انخفاض العدلات الناجم عن العلاج الكيميائي من أصعب المشكلات في الممارسة الدموية. وهنا اكتُشف الانثقاب مع صفيحات منخفضة جدًا لكن دون التهاب بريتون منتشر ومع استقرار ديناميكي دموي. وبعد تقييمات متكررة للعلامات البطنية والتصوير وتعداد الدم وخطر العدوى اختار الفريق الصيام والتغذية الوريدية والمراقبة اللصيقة، مع جراحة اختيارية بعد تحسّن الأرقام.

كانت هذه الاستراتيجية خاصة بهذه الحالة: فشرطها المسبق استقرار سريري نسبي والقدرة على إعادة التقييم باستمرار تحت مراقبة لصيقة. أما هل نُجري الجراحة ومتى لدى مريض ينثقب أثناء العلاج الكيميائي فيجب الحكم فيه وفق العلامات البريتونية والعلامات الحيوية وخطر العدوى والإنتان وتعداد الدم والتصوير، وأي تدهور يستلزم إعادة تقييم متعددة التخصصات فورًا. والغاز الحر في التصوير إشارة تحذيرية مهمة، لكن الاستجابة تعتمد دائمًا على الصورة السريرية كاملة. وقد شكّلت هذه الحالة أيضًا روتيننا المؤسسي في لمفومات الأمعاء: نظام غذائي سائل كامل خلال العلاج المبكر لتقليل خطر الانثقاب، ومسار جراحي طارئ محدد إذا حدث الانثقاب رغم ذلك.

4. تفسير درجة دوفيل 3 وموقع العلاج الصياني بالإنترفيرون. وفق تصنيف لوغانو تُعدّ درجة دوفيل من 1 إلى 3 في التصوير المقطعي البوزيتروني بعد العلاج استجابة استقلابية كاملة، ولا ينبغي مساواتها بمرض متبقٍ نشط يستلزم مزيدًا من العلاج الكيميائي. وقد كان هذا المريض بدرجة دوفيل 3 بعد الزرع؛ فلم يضف الفريق علاجًا كيميائيًا على هذا الأساس، بل جعل الاستراتيجية اللاحقة فردية بحسب الخطر السريري والخيارات المتاحة.

ينبغي الإقرار بأن العلاج الصياني بعد الزرع الذاتي في DLBCL ليس معيارًا عامًا. وتشير المراجعات المنهجية إلى أن بعض استراتيجيات الصيانة المناعية المستهدفة بعد الزرع قد تحسّن البقاء دون تقدم دون إثبات فائدة في البقاء الكلي. وقد اختير إنترفيرون ألفا-2b المُبيغل هنا لثلاثة أسباب فردية: خطر انتكاس أساسي مرتفع استثنائيًا (Ki-67 100%، غير مركز النشأة الجرثومية، تقدم مبكر في الخط الأول، مواقع خارج عقدية متعددة)؛ وآفات ملاصقة لجدار الأمعاء تمنع العلاج الإشعاعي الموضعي؛ وتعرض سابق لعدة خطوط من الريتوكسيماب يحدّ من القيمة الحدية لمزيد من مضادات CD20. ويُحدث إنترفيرون ألفا-2b تأثيرات معدّلة للمناعة بتعزيز نشاط الخلايا NK وتشجيع تقديم المستضدات وبفعل مباشر مضاد للتكاثر، ويمكن فهمه في هذا السياق كتثبيت مناعي في حالة الهدأة الكاملة — وهو قريب مفهوميًا من استراتيجيات الصيانة بمثبطات نقاط التفتيش التي دُرست بعد الزرع في السنوات الأخيرة. ويقدّم علاج صياني نحو أربع سنوات يتبعه استمرار الاستجابة الاستقلابية الكاملة دون علاج دليلًا من الواقع لهذا النهج غير المعياري، لكن مستوى الدليل محدود ولا يمكن تعميمه كتوصية روتينية.

تعليق الخبير

أ.د. وانغ تشون: «هذه لمفومة بائية كبيرة الخلايا منتشرة مقاومة، بمسار تشخيصي صعب وبيولوجيا عالية الخطورة. وقد فرض العلاج مرارًا قرارات صعبة: اختيار نظام إنقاذ موجّه بالبيولوجيا الجزيئية، وتوقيت العلاج الكيميائي عالي الجرعة مع إنقاذ بالخلايا الجذعية الذاتية، واستكشاف فردي للعلاج الصياني المناعي بالإنترفيرون بعد الزرع. وقد كانت عدة نقاط قرار في النهاية في مصلحة هذا المريض.

«في اللمفومات التي تصيب الأمعاء يكون خطر انثقاب الجهاز الهضمي أثناء العلاج مرتفعًا ويجب توقعه، مع إدماج التوعية بالنظام السائل الكامل في خطة الرعاية. ويعكس تدبير البطن الحاد وتقدير توقيت الجراحة في هذه الحالة خبرة سريرية كبيرة.

«لقد دخل علاج CAR-T المضاد لـ CD19 والأجسام المضادة ثنائية النوعية CD3/CD20 خوارزمية علاج اللمفومة البائية الكبيرة الخلايا المنتشرة المنتكسة أو المقاومة، وتتقدّم مترافقات الأجسام المضادة بالأدوية المستهدفة لـ CD19 في البحث السريري، بما يرفع معدلات الشفاء أكثر. ومع ذلك يبقى البقاء دون مرض على المدى الطويل لدى المرضى المفرطي الانتكاس وممن ينتكسون مبكرًا أقل من 30%، وما يزال هؤلاء المجموعة التي لم تحلّها نماذج العلاج الحالية. وتوضح هذه الحالة أهمية التصنيف البيولوجي والتقييم السريري الديناميكي الدقيق والتعاون متعدد التخصصات الوثيق والاستكشاف العلاجي الفردي».

د. شاو شان: «كانت الحالة لمفومة بائية كبيرة الخلايا منتشرة في المرحلة الرابعة وعالية الخطورة ومقاومة للعلاج الكيميائي الأول. وفي وقت كان الوصول إلى CAR-T محدودًا صمّمنا له نظامًا ثانيًا هو RZL-ESHAP ووضعناه وقائيًا على نظام غذائي سائل كامل، فلما حدث الانثقاب اجتاز فترة انخفاض العدلات بسلام. ثم أكمل الزرع الذاتي. ونظرًا لخطر الانتكاس المرتفع جدًا وللنشاط المرتفع قليلًا في عقد صغيرة خلف الصفاق بعد الزرع تلقى علاجًا صيانيًا بإنترفيرون طويل المفعول وحقق في النهاية استجابة كاملة مستدامة وبقاءً دون مرض.

«لقد غيّر ظهور علاج CAR-T وتوسّع استخدامه مشهد علاج اللمفومة البائية المقاومة. ولكن حيث لا يتوفر CAR-T أو يكون الوصول إليه محدودًا، ما يزال الإنقاذ بنظام RZL-ESHAP يتبعه زرع ذاتي يمنح كثيرًا من المرضى فرصة الشفاء. ويبقى التدبير السريع والصحيح للمضاعفات أثناء العلاج واستراتيجيات الصيانة بعد الزرع لدى المرضى عاليي الخطورة مسائل تحتاج إلى متابعة دقيقة من الأطباء.

«الطب يمنح إمكانية الشفاء. وبعد تعافيه، أكمل هذا المريض درجة الدكتوراه وسيساعد بدوره آخرين في مجاله. المرض مجرد حلقة في الحياة؛ وبمجرد تجاوزها تبقى الحياة مشرقة».

المراجع

1. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 1995;333(23):1540-1545.
2. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood. 2004;103(1):275-282.
3. Choi WWL, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. A new immunostain algorithm classifies diffuse large B-cell lymphoma into molecular subtypes with high accuracy. Clin Cancer Res. 2009;15(17):5494-5502.
4. Molina TJ, Canioni D, Copie-Bergman C, et al. Young patients with non-germinal center B-cell-like DLBCL benefit from intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab: GELA LNH 03-2B. J Clin Oncol. 2014;32(31).
5. Song MK, Chung JS, Shin HJ, et al. Prognostic value of metabolic tumor volume on PET/CT in primary gastrointestinal diffuse large B-cell lymphoma. Cancer Sci. 2012;103(1):147-156.
6. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 2014;32(27):3059-3068.
7. Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al. Axicabtagene ciloleucel as second-line therapy for large B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2022;386(7):619-628.
8. Kamdar M, Solomon SR, Arnason J, et al. Lisocabtagene maraleucel versus standard of care with salvage chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation as second-line treatment in relapsed or refractory large B-cell lymphoma (TRANSFORM): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2022;399(10322):2294-2308.
9. Nowakowski GS, LaPlant B, Macon WR, et al. Lenalidomide combined with R-CHOP overcomes negative prognostic impact of non-germinal center B-cell phenotype in newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma: a phase II study. J Clin Oncol. 2015;33(3):251-257.
10. Rozental A, Gafter-Gvili A, Vidal L, et al. Maintenance therapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma: a systematic review and meta-analysis. Hematol Oncol. 2018;36(5):618-626.

عن الفريق السريري

اعرف المزيد أو تواصل معنا

إذا رغبت في معرفة المزيد عن مسارات التشخيص أو خيارات العلاج أو الدراسات السريرية الواردة في هذا المقال، يمكن لفريق المرضى الدوليين لدينا مساعدتك على فهم ما هو متاح في مستشفيات غوبرود. وتُحمى بياناتك الشخصية وفق الأنظمة المعمول بها.