De l'itération des médicaments au renouveau des concepts : Prof. Shen Yijun sur la déconstruction et la reconstruction de la préservation vésicale à l'ère de l'ADC 2.0

Lors du Congrès d'oncologie urologique de Pujiang 2026 à Shanghai

Les 21 et 22 août 2026, le Congrès académique d'oncologie urologique de Pujiang s'est tenu à Shanghai. Sous le thème de l'intégration de précision et de l'innovation tournée vers l'avenir, la réunion a réuni des spécialistes de tout le domaine de l'oncologie urologique en Chine pour un échange approfondi sur le diagnostic et le traitement de précision, l'intégration multidisciplinaire, le transfert de l'innovation dans la pratique et les nouveaux modèles de prise en charge des cancers urologiques.

Lors d'un entretien enregistré à l'occasion du congrès, Prof. Shen Yijun — médecin-chef du service d'urologie du Fudan University Shanghai Cancer Center et expert invité du Shanghai GOBROAD Cancer Hospital, rattaché à la China Pharmaceutical University — a exposé de manière systématique la double évolution actuellement à l'œuvre dans la préservation vésicale à l'ère de l'ADC 2.0 : l'itération des médicaments eux-mêmes, et un changement de philosophie et de modèles du traitement conservateur de la vessie.

S'appuyant sur la pratique clinique du cancer de la vessie infiltrant le muscle (MIBC), il a partagé son point de vue sur la stratégie de stratification du risque, le repositionnement du rôle du chirurgien et l'orientation future d'une approche sélective de la préservation vésicale.

1. À l'ère de l'ADC 2.0, la préservation vésicale connaît une double évolution

Prof. Shen a souligné que la préservation vésicale à l'ère de l'ADC 2.0 comporte au moins deux niveaux de sens : d'abord, les progrès des médicaments eux-mêmes ; ensuite, l'évolution de la philosophie et des modèles du traitement conservateur de la vessie.

Du côté des médicaments, le concept de conjugué anticorps-médicament (ADC) a été proposé il y a longtemps. Après des années de développement, les charges utiles, les technologies de conjugaison et le choix des cibles ont été continuellement optimisés, et les profils d'efficacité comme d'effets indésirables se sont nettement améliorés par rapport aux produits antérieurs. Les ADC de première génération, tels que le T-DM1, utilisaient surtout une conjugaison aléatoire et non dirigée, avec un métabolisme et des effets hors cible relativement marqués dans l'organisme et des effets indésirables plus prononcés. À l'entrée dans l'ère 2.0, des agents comme l'enfortumab vedotin et le disitamab vedotin, ainsi que de nouveaux ADC ciblant EGFR, HER3 et TROP2, sont apparus successivement, améliorant la première génération tant sur le plan de la charge utile que de la technologie de conjugaison, du contrôle des effets hors cible, de l'efficacité et de la sécurité. Ce progrès des médicaments eux-mêmes a déjà donné une impulsion significative à la préservation vésicale dans le carcinome urothélial avancé et le MIBC.

Du côté de la pratique clinique, le traitement conservateur de la vessie est lui aussi entré progressivement dans l'ère 2.0, à en juger par la pratique récente et par le bénéfice réel obtenu par les patients. Comparés à la chimiothérapie conventionnelle associée à l'immunothérapie, les schémas à base d'ADC peuvent améliorer la réponse pathologique complète (pCR) et le taux de réponse objective (ORR) d'environ 30 % à 40 %. Après une chimiothérapie néoadjuvante conventionnelle, le taux de pCR est d'environ 30 %, ce qui signifie qu'environ 70 % des patients ont encore une tumeur résiduelle après la chirurgie, et que la cystectomie radicale reste tout à fait nécessaire. Dans un contexte d'association d'ADC et d'immunothérapie, en revanche, les données les plus récentes changent la donne. Citons les études EV-303 et EV-304 ; l'étude SHR-A2102-303 portant sur l'association du SHR-A2102 et de l'adébrélizumab dans le traitement périopératoire du MIBC, présentée par l'équipe d'urologie du Fudan University Shanghai Cancer Center au congrès annuel de l'ASCO 2026 ; et l'étude RC48-C017 sur le disitamab vedotin. Ensemble, elles montrent que les taux de pCR peuvent augmenter d'environ 20 % à 30 % par rapport à la chimiothérapie conventionnelle, ce qui signifie que chez près de la moitié des patients, aucune cellule tumorale ne peut être retrouvée après la cystectomie.

Chez les patients qui atteignent une pCR, les résultats à long terme sont souvent bons. Mais pratiquer une cystectomie dans tous les cas peut relever du surtraitement : la perte de l'organe peut certes acheter une survie prolongée, mais elle compromet aussi la qualité de vie à long terme. Dans un contexte d'évolution rapide des traitements médicamenteux, a argumenté Prof. Shen, nous devons réexaminer la stratégie uniforme appliquée jusqu'ici. Est-il encore nécessaire d'appliquer une chimioradiothérapie concomitante conventionnelle à tous les patients sans aucune sélection ? Le schéma de préservation vésicale recommandé par les référentiels — le traitement trimodal (TMT), incluant la chimioradiothérapie concomitante — présente un haut niveau de preuve, mais une grande partie de ces données a été constituée il y a vingt ou trente ans, voire plus, à une époque où les médicaments disponibles étaient limités, principalement des chimiothérapies telles que les sels de platine, la mitomycine et la gemcitabine. À l'ère de l'ADC, une orientation plus raisonnable consiste à pratiquer une préservation vésicale sélective après un traitement néoadjuvant systémique chez les patients appropriés, en particulier ceux qui ont obtenu une réponse clinique complète (cCR). Cela est plus conforme aux principes de précision et d'individualisation. C'est pour cette raison que les concepts de préservation vésicale 2.0 et d'ère du traitement par ADC 2.0 ont été avancés lors de ce congrès, et qu'ils répondent à une réelle nécessité pratique.

2. De l'examen d'imagerie unique aux multiples biomarqueurs, la stratification du risque tend vers une redéfinition de précision

L'équipe de Prof. Shen a mené précédemment l'étude Rebirth dans un contexte de chimiothérapie associée à l'immunothérapie : les patients atteints de MIBC ont reçu quatre cycles de chimio-immunothérapie néoadjuvante, après quoi la stratification du risque déterminait la suite du parcours. Le cœur de cette stratification du risque est de savoir si le patient atteint une cCR. Atteindre ou non une cCR reflète la sensibilité de la tumeur au traitement médicamenteux. En théorie, pour ceux qui ne répondent pas au traitement systémique, le bénéfice ultérieur d'un ADC ou d'une immunothérapie peut être limité. C'est pourquoi la cCR servait déjà de critère de sélection à l'ère de la chimio-immunothérapie, et qu'au niveau international elle constitue également la principale base pour décider des approches ultérieures de préservation vésicale, notamment la surveillance active, l'entretien par immunothérapie ou la radiothérapie.

À l'ère 2.0 de l'association ADC et immunothérapie, les taux de réponse clinique complète ont encore augmenté, mais la cCR reste le nœud clé pour sélectionner les candidats à une préservation vésicale. Un certain nombre d'études en Chine et à l'international utilisent également la cCR comme critère d'évaluation important pour juger si un patient est apte à une préservation vésicale ultérieure. Parallèlement, au-delà de l'imagerie et de l'évaluation par cystoscopie, des biomarqueurs tels que le ctDNA et l'utDNA, ainsi que des marqueurs immunohistochimiques dont HER2, devraient être introduits à l'avenir afin d'enrichir encore les dimensions de l'évaluation. On peut s'attendre à ce qu'à l'ère 2.0, le système d'évaluation de la stratification du risque devienne plus complet et plus précis.

3. De celui qui retire à celui qui garde la porte, la chirurgie trouve de nouvelles coordonnées à l'ère de la précision

Une meilleure efficacité des nouveaux médicaments remet effectivement en question les décisions chirurgicales conventionnelles. Pour le MIBC aujourd'hui, la cystectomie radicale associée à un traitement néoadjuvant préopératoire reste la voie standard, et pour l'ensemble de la population on ne peut toujours pas affirmer que le traitement médicamenteux peut remplacer totalement le traitement local, en particulier la cystectomie radicale. La pratique du TMT conventionnel de préservation vésicale le confirme sous un autre angle : même avec cette stratégie, la proportion de patients qui finissent par subir une chirurgie radicale de sauvetage en raison d'une récidive tumorale locale n'est pas faible, de l'ordre de 20 % à 30 %. En outre, les effets indésirables liés à la chimioradiothérapie, et à la radiothérapie en particulier — tels que la cystite radique, les saignements répétés, et la diminution de la capacité et de la compliance vésicales avec une fonction nettement altérée — peuvent aussi contraindre certains patients à subir finalement une cystectomie de sauvetage, alors même que la tumeur est déjà contrôlée.

Tandis que le traitement systémique progresse, la technique chirurgicale progresse elle aussi : de la chirurgie ouverte à la cœlioscopie, puis à la robotique, et désormais à la chirurgie à distance et intelligente. Le rôle du chirurgien n'a pas diminué. En Chine, la plupart des patients atteints d'une tumeur de la vessie consultent encore d'abord dans un service de chirurgie. Par le passé, le MIBC aboutissait souvent à une décision simple : retirer la vessie ; aujourd'hui, de plus en plus de patients demandent activement si la vessie peut être préservée. Cela élargit le rôle du chirurgien, d'un simple opérateur vers celui d'un évaluateur global. Des actes tels que la cystoscopie et la résection transurétrale (TUR) pour évaluer la tumeur résiduelle et le degré de réponse ne seront pas affaiblis ; ils doivent au contraire être renforcés. À mesure que le traitement systémique se développe, la chirurgie réancre ainsi sa propre valeur dans les coordonnées de l'ère du traitement de précision.

Source du contenu : China Medical Tribune — Oncology Today. Publié à l'origine par le Shanghai GOBROAD Cancer Hospital le 4 septembre 2026.

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