Di căn xương trong ung thư tuyến tiền liệt: tiêu chuẩn điều trị, chăm sóc đa chuyên khoa và đổi mới phẫu thuật

Xương là một trong những vị trí di căn phổ biến nhất của ung thư tuyến tiền liệt, và di căn xương cùng các biến chứng vẫn tiếp tục ảnh hưởng đến tình trạng chức năng, chất lượng sống của người bệnh và những lựa chọn điều trị còn lại về sau. Nhận diện sớm nguy cơ tổn thương xương, điều trị theo tiêu chuẩn đã được thiết lập và phát huy sự phối hợp đa chuyên khoa trong một khung điều trị tổng thể là những câu hỏi mà thực hành lâm sàng phải liên tục quay lại. Đồng thời, y học chính xác và kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đang mở rộng cách thức áp dụng phẫu thuật, đặt ra yêu cầu mới đối với phán đoán lâm sàng và độ rộng kỹ năng của người thầy thuốc.

Đó là những câu hỏi được đặt cho GS. Lâm Quốc Văn, bác sĩ chuyên khoa chính, tiến sĩ y khoa tại khoa Tiết niệu, Trung tâm Ung thư Đại học Phúc Đán Thượng Hải, đồng thời là chuyên gia khách mời về phẫu thuật ung thư niệu tại Bệnh viện Ung thư GOBROAD Thượng Hải, trực thuộc Đại học Dược Trung Quốc. Trong cuộc trao đổi, ông trình bày hiện trạng chẩn đoán và điều trị di căn xương trong ung thư tuyến tiền liệt, cách tổ chức nhóm đa chuyên khoa quanh vấn đề này, và hướng phát triển của điều trị phẫu thuật.

Vì sao di căn xương chi phối bức tranh ung thư tuyến tiền liệt

Xương là vị trí di căn xa phổ biến nhất của ung thư tuyến tiền liệt: xương chiếm 88,7% tổng số vị trí di căn của bệnh, và khoảng 81,2% bệnh nhân sẽ xuất hiện di căn xương ở một thời điểm nào đó trong quá trình bệnh. Do sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt chưa phổ biến ở Trung Quốc, tình trạng khi chẩn đoán kém hơn rõ rệt so với các nước có sàng lọc: 54% bệnh nhân mới được chẩn đoán tại Trung Quốc đã có di căn xương ngay tại thời điểm phát hiện bệnh.

Di căn xương kéo theo các biến cố xương, trong đó có gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống, xạ trị vào xương và phẫu thuật xương. Mỗi biến cố đều ảnh hưởng đến chất lượng sống và tiên lượng dài hạn, đồng thời làm nặng thêm gánh nặng mà người bệnh phải chịu. Khi đã có tổn thương xương, khối lượng u lớn và gánh nặng bệnh nặng hơn, thời gian sống rút ngắn và nguy cơ tử vong tăng lên. Theo dữ liệu công bố, tỷ lệ sống 5 năm là 56,0% ở bệnh nhân không có di căn xương và dưới 3,0% ở bệnh nhân có di căn xương.

Ba khoảng trống trong chẩn đoán

Khoảng trống thứ nhất nằm ở theo dõi. Trong quá trình theo dõi, bác sĩ ít chú ý đến tầm soát di căn xương hơn hẳn so với lần khám đầu tiên, và có những trường hợp di căn xương chỉ được xác nhận sau khi bệnh nhân đã bị gãy xương.

Khoảng trống thứ hai nằm ở việc xác định ai thuộc nhóm nguy cơ cao. Hơn một nửa số bác sĩ chưa nắm đầy đủ các tiêu chí xác định bệnh nhân nguy cơ cao. Đau xương vẫn là yếu tố khởi phát chính để tầm soát, trong khi bệnh nhân nguy cơ cao không có triệu chứng lại ít được tầm soát chủ động hơn.

Khoảng trống thứ ba nằm ở việc sử dụng các công cụ đánh giá. Xạ hình xương và các dấu ấn chuyển hóa xương còn ít được dùng, và việc áp dụng chuẩn hóa hình ảnh đa phương thức vẫn còn nhiều dư địa cải thiện.

Ba khoảng trống trong điều trị và ba chuyển dịch có thể khỏa lấp

Về điều trị, vấn đề nổi bật nhất là thuốc nhắm trúng đích xương không được dùng theo tiêu chuẩn. Một khảo sát quốc gia về thực hành hiện tại đã chỉ ra ba thiếu sót cụ thể. Thứ nhất, liệu pháp nhắm trúng đích xương được khởi trị quá muộn: 95,0% bác sĩ chưa bắt đầu thuốc nhắm trúng đích xương trong vòng ba tháng sau khi chẩn đoán xác định di căn xương. Thứ hai, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc không được tuân thủ: 59,4% bác sĩ cho biết có kéo dài khoảng cách giữa các mũi tiêm. Thứ ba, thời gian điều trị quá ngắn: 88,4% bác sĩ ngừng thuốc sớm ngay khi bệnh ổn định hoặc triệu chứng đã giảm.

Từ những phát hiện này rút ra ba chuyển dịch, và GS. Lâm Quốc Văn cho rằng cả ba cần được thực hiện đồng thời. Tầm soát cần chuyển từ khởi phát khi có đau xương sang theo dõi chủ động nhóm nguy cơ cao. Liệu pháp nhắm trúng đích xương cần chuyển từ khởi trị sau khi xuất hiện đau sang khởi trị ngay tại thời điểm chẩn đoán. Và quản lý thuốc cần chuyển từ ngừng thuốc tùy tiện sang quản lý chuẩn hóa trên toàn bộ quá trình bệnh. Chỉ khi đó tỷ lệ biến cố xương mới giảm, và chỉ khi đó tiên lượng của bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có di căn xương mới được cải thiện.

Phẫu thuật đóng góp gì trong nhóm đa chuyên khoa

Trong một nhóm đa chuyên khoa, vai trò của phẫu thuật đang chuyển từ làm việc đơn lẻ sang phối hợp. Điều trị bệnh nhân có di căn xương đòi hỏi tiết niệu, ung thư nội khoa, xạ trị ung thư, chỉnh hình, y học hạt nhân và răng hàm mặt phải cùng làm việc, vì mỗi chuyên khoa riêng lẻ chỉ nhìn thấy một phần vấn đề. Thực hành tại Trung Quốc vẫn còn cách xa lý tưởng đó. Ở các thành phố hạng ba và hạng tư, chỉ 21,7% bệnh viện có nhóm đa chuyên khoa về ung thư tuyến tiền liệt; ở các thành phố hạng nhất và hạng hai, nhóm này phổ biến với 88,3%, nhưng bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình chỉ tham gia 40,2% trong số đó, và sự tham gia của bác sĩ răng hàm mặt còn thấp hơn.

Ở nơi nhóm thực sự vận hành, phẫu thuật mang lại giá trị ở ba cấp độ. Thứ nhất là dự phòng. Với di căn xương ở xương chịu lực sắp gãy hoặc đã bắt đầu gãy, cố định nội bộ dự phòng có thể ngăn gãy xương và mất chức năng kèm theo; với di căn cột sống có nguy cơ chèn ép tủy, giải ép và ổn định cột sống kịp thời là biện pháp then chốt để bảo vệ chức năng thần kinh.

Thứ hai là chẩn đoán. Với một tổn thương xương đơn độc nghi ngờ trên hình ảnh, sinh thiết xương dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính có thể cung cấp xác nhận giải phẫu bệnh làm cơ sở cho các quyết định điều trị. Điều này đặc biệt quan trọng ở ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn có di căn, khi có thể không có tổn thương mô mềm để sinh thiết và hóa trị hay xạ trị không thể bắt đầu đúng cách trước khi có kết quả mô học.

Thứ ba là điều trị, và đây là nơi diễn ra đổi mới. Ở ung thư tuyến tiền liệt ít di căn, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn giảm khối u nguyên phát có thể cải thiện kiểm soát tại chỗ và sống còn dài hạn trên nền điều trị toàn thân. Ở những bệnh nhân được chọn lọc kỹ với số lượng nhỏ di căn xương, việc cắt bỏ ngoại khoa nhắm trúng đích ổ di căn đang được nghiên cứu.

Liệu pháp nhắm trúng đích xương làm nền tảng toàn thân

Trong một kế hoạch đa chuyên khoa, thuốc nhắm trúng đích xương không phải là phần bổ sung tùy chọn mà là nền tảng. Phẫu thuật có thể xử lý một biến chứng cấu trúc tại chỗ, nhưng không thể ức chế quá trình hủy xương toàn thân ngay từ nguồn gốc. Denosumab, kháng thể đơn dòng thuần người nhắm vào RANKL, phong tỏa hoạt hóa hủy cốt bào ngay ở mức đường truyền tín hiệu và đạt được hiệu quả bảo vệ xương mạnh mẽ.

Hướng dẫn CSCO 2026 về chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt xếp denosumab vào khuyến cáo mức I cho quản lý di căn xương trong bệnh kháng cắt tinh hoàn trên toàn bộ quá trình điều trị. Hướng dẫn cũng nhấn mạnh cần khởi trị ngay khi xác nhận di căn xương, với liều 120 mg tiêm dưới da mỗi bốn tuần.

Lý do của sự nhấn mạnh này là các thuốc nhắm trúng đích xương không chỉ phòng ngừa và trì hoãn biến cố xương mà còn kéo dài sống còn. Nghiên cứu PEACE-3, phối hợp điều trị toàn thân với thuốc nhắm trúng đích xương và dược chất phóng xạ, báo cáo trung vị sống còn toàn bộ 71,59 tháng ở ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn có di căn, cao hơn gấp đôi so với 30,69 tháng ở nhóm không nhận thuốc nhắm trúng đích xương.

Kết luận của GS. Lâm Quốc Văn là phẫu thuật, thuốc nhắm trúng đích xương, điều trị toàn thân và xạ trị không thay thế cho nhau. Phẫu thuật mang lại ổn định cấu trúc tại chỗ, thuốc nhắm trúng đích xương mang lại bảo vệ xương toàn thân, điều trị toàn thân kiểm soát tiến triển khối u và xạ trị kiểm soát từng tổn thương. Cả bốn đều cần thiết, và chính sự kết hợp của chúng tạo ra lợi ích bền vững.

Robot, trí tuệ nhân tạo và phẫu thuật cá thể hóa

Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt có di căn xương đang rời xa cách cắt bỏ thô bạo để hướng tới bảo tồn chức năng chính xác, và rời xa quyết định dựa trên kinh nghiệm để hướng tới quyết định dựa trên dữ liệu. Trong phẫu thuật robot, các nền tảng mới kết hợp phản hồi lực, hình ảnh huỳnh quang và dẫn đường thực tế tăng cường đã làm cho các thủ thuật trên xương chính xác hơn nhiều. Trong cắt bỏ di căn cột sống, hỗ trợ robot cho phép đặt vít chính xác cao và giảm nguy cơ tổn thương mạch máu thần kinh; trong cắt bỏ di căn khung chậu, dẫn đường trong mổ có thể hiển thị theo thời gian thực và ba chiều ranh giới tổn thương cùng tương quan với các cấu trúc lân cận, nhờ đó đạt được diện cắt an toàn mà vẫn bảo tồn chức năng tối đa.

Trí tuệ nhân tạo đang bắt đầu định hình lại cách các nhóm đa chuyên khoa vận hành. Nó có thể hỗ trợ đọc hình ảnh, đối chiếu ca bệnh với hướng dẫn điều trị, sàng lọc thử nghiệm lâm sàng và dự báo tiên lượng. Trong các bối cảnh lâm sàng chuẩn hóa, các công trình công bố ghi nhận mức đồng thuận khoảng 70% giữa đánh giá của trí tuệ nhân tạo và phán đoán của chuyên gia đa chuyên khoa, với thế mạnh đặc biệt ở việc định lượng tự động gánh nặng di căn xương và nhận diện chính xác bệnh ít di căn. Mục tiêu là để trí tuệ nhân tạo trở thành trợ lý cho nhóm chứ không thay thế phán đoán chuyên môn, giúp nhóm tích hợp thông tin đa phương thức hiệu quả hơn và đi đến những quyết định cá thể hóa chính xác hơn.

Bên cạnh đó, lập kế hoạch trước mổ kỹ thuật số, mảnh ghép cá thể in 3D và dẫn đường huỳnh quang trong mổ theo thời gian thực đã làm cho phẫu thuật thực sự may đo trở nên khả thi ở di căn xương. Mảnh ghép tùy chỉnh cho khuyết hổng khung chậu lớn và hệ thống cố định qua da xâm lấn tối thiểu cho di căn cột sống đều nâng cao an toàn trong mổ và rút ngắn thời gian hồi phục.

Lời khuyên cho các bác sĩ phẫu thuật trẻ

GS. Lâm Quốc Văn nêu ba định hướng cho các bác sĩ trẻ bước vào lĩnh vực này. Thứ nhất là xây dựng tư duy hệ thống: di căn xương trong ung thư tuyến tiền liệt không phải là vấn đề chỉnh hình đơn lẻ, và kỹ thuật phẫu thuật phải được đặt trong quản lý toàn diện căn bệnh, bao gồm tương tác với điều trị toàn thân và thuốc nhắm trúng đích xương. Thứ hai là đón nhận hội tụ công nghệ, chủ động học phẫu thuật robot, ra quyết định có trí tuệ nhân tạo hỗ trợ và dẫn đường bằng hình ảnh, biến năng lực kỹ thuật thành lợi ích lâm sàng. Thứ ba là giữ vững thực hành dựa trên bằng chứng, coi đổi mới là phương tiện chứ không phải mục đích và đưa ra quyết định có trách nhiệm trong khuôn khổ đa chuyên khoa. Theo ông, chiều sâu tay nghề phẫu thuật, tầm nhìn đa chuyên khoa rộng và sự chặt chẽ của bằng chứng chính là điều giúp một bác sĩ không ngừng tiến bộ trong một lĩnh vực phức tạp như vậy.

Về chuyên gia và bệnh viện

GS. Lâm Quốc Văn là bác sĩ chuyên khoa chính, tiến sĩ y khoa và giảng viên hướng dẫn thạc sĩ. Ông làm việc tại khoa Tiết niệu, Trung tâm Ung thư Đại học Phúc Đán Thượng Hải, đồng thời là chuyên gia khách mời về phẫu thuật ung thư niệu tại Bệnh viện Ung thư GOBROAD Thượng Hải, trực thuộc Đại học Dược Trung Quốc. Công việc lâm sàng của ông tập trung vào các khối u niệu khoa, đặc biệt là chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt cùng quản lý phẫu thuật các thể tiến xa và di căn.

Bệnh viện Ung thư GOBROAD Thượng Hải tọa lạc tại 170 Taibei East Road, quận Phố Đông, Thượng Hải. Đây là cơ sở y tế cấp ba trong hệ thống bảo hiểm y tế, với tổng diện tích khoảng 70.000 mét vuông, 400 giường đi vào hoạt động ở giai đoạn một và giai đoạn hai đang được xây dựng, dự kiến đưa vào sử dụng năm 2027, nâng tổng số lên khoảng 700 giường. Bệnh viện tập trung vào các khối u đặc, thu hút những đội ngũ chuyên gia có uy tín trong nước và quốc tế, và được xây dựng quanh nghiên cứu lâm sàng cùng các dịch vụ vì lợi ích cộng đồng.

Tài liệu tham khảo

1. Hội Tiết niệu Trung Quốc, Hội Y học Trung Quốc. Hiện trạng chẩn đoán và điều trị di căn xương trong ung thư tuyến tiền liệt tại Trung Quốc (Sách Xanh). Chinese Journal of Urology. 2025;46(11):801-815.
2. Gandaglia G, và cộng sự. Phân bố vị trí di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt: phân tích dựa trên dân số. Prostate. 2014;74(2):210-216.
3. Nhóm chuyên gia về di căn xương trong ung thư tuyến tiền liệt, Liên minh miền Nam vì sức khỏe xương. Đồng thuận chuyên gia về chẩn đoán và điều trị di căn xương trong ung thư tuyến tiền liệt (bản 2023). Chinese Journal of Endourology (Electronic Edition). 2023;17(3):201-210.
4. Broder MS, Gutierrez B, Cherepanov D, Linhares Y. Gánh nặng biến cố xương trong ung thư tuyến tiền liệt: nhu cầu chưa được đáp ứng trong cải thiện đau. Supportive Care in Cancer. 2015;23(1):237-247.
5. Leyh-Bannurah SR, và cộng sự. Điều trị tại chỗ cải thiện sống còn trong ung thư tuyến tiền liệt di căn. European Urology. 2017;72(1):118-124.
6. Ủy ban xây dựng hướng dẫn CSCO. Hướng dẫn CSCO về chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt 2026. Nhà xuất bản Y học Nhân dân; 2026.
7. Saad F, và cộng sự. Tác động của các thuốc bảo vệ xương đến hiệu quả và độ an toàn của enzalutamide so với phối hợp radium-223 và enzalutamide ở bệnh nhân không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ mắc ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn có di căn xương: phân tích an toàn từ EORTC-GUCG 1333/PEACE-3. EAU 2025, A0518.
8. Gillessen S, và cộng sự. Quản lý bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến xa: báo cáo Hội nghị đồng thuận về ung thư tuyến tiền liệt tiến xa năm 2024 (APCCC). European Urology. 2025;87(2):157-216.
9. Cosma G, và cộng sự. Đánh giá trí tuệ nhân tạo như công cụ hỗ trợ quyết định trong hội đồng u bướu: nghiên cứu trong thực hành lâm sàng thực tế. Journal of Clinical Medicine. 2026;15(6):2130.