El hueso es una de las localizaciones metastásicas más frecuentes del cáncer de próstata, y las metástasis óseas, junto con sus complicaciones, siguen condicionando el estado funcional del paciente, su calidad de vida y las opciones terapéuticas que quedan abiertas después. Detectar antes el riesgo de afectación ósea, tratar conforme a estándares establecidos y aprovechar la colaboración multidisciplinaria dentro de un marco terapéutico global son cuestiones a las que la práctica clínica debe volver una y otra vez. Al mismo tiempo, la medicina de precisión y las técnicas mínimamente invasivas amplían las formas en que puede aplicarse la cirugía, lo que impone nuevas exigencias al juicio clínico y a la amplitud de competencias del médico.
Estas fueron las cuestiones planteadas al Prof. Lin Guowen, médico consultor sénior y doctor en medicina del servicio de urología del Centro Oncológico de la Universidad Fudan de Shanghái, y experto invitado en cirugía oncológica urológica del Hospital Oncológico GOBROAD de Shanghái, afiliado a la Universidad de Ciencias Farmacéuticas de China. En la entrevista expuso la situación actual del diagnóstico y el tratamiento de las metástasis óseas del cáncer de próstata, cómo debe organizarse un equipo multidisciplinario en torno a ellas y hacia dónde avanza el tratamiento quirúrgico.
Por qué las metástasis óseas dominan el panorama del cáncer de próstata
El hueso es la localización a distancia más frecuente del cáncer de próstata: representa el 88,7 % de todas las localizaciones metastásicas de la enfermedad, y alrededor del 81,2 % de los pacientes desarrollará metástasis óseas en algún momento de su evolución. Como el cribado del cáncer de próstata aún no está generalizado en China, la situación en el momento del diagnóstico es considerablemente peor que en los países que sí lo practican: el 54 % de los pacientes recién diagnosticados en China ya presenta metástasis óseas cuando se descubre el cáncer.
Las metástasis óseas conllevan eventos óseos, entre ellos fracturas patológicas, compresión medular, radioterapia ósea y cirugía ósea. Cada uno de ellos afecta a la calidad de vida y al pronóstico a largo plazo, y cada uno aumenta la carga que soporta el paciente. Cuando existe afectación ósea, la carga tumoral es elevada y la carga de enfermedad mayor, la supervivencia se acorta y el riesgo de muerte aumenta. En los datos publicados, la supervivencia a cinco años es del 56,0 % en los pacientes sin metástasis óseas e inferior al 3,0 % en los que las presentan.
Tres brechas en el diagnóstico
La primera brecha está en la vigilancia. Durante el seguimiento, los clínicos prestan mucha menos atención al cribado de metástasis óseas que en la consulta inicial, y hay casos en los que la metástasis ósea solo se confirma después de que el paciente haya sufrido una fractura.
La segunda brecha está en identificar a quién tiene alto riesgo. Más de la mitad de los clínicos no domina por completo los criterios que definen a un paciente de alto riesgo. El dolor óseo sigue siendo el principal desencadenante de las pruebas, mientras que los pacientes de alto riesgo asintomáticos se criban con menos frecuencia de forma proactiva.
La tercera brecha está en el uso de las herramientas de evaluación. La gammagrafía ósea y los marcadores de recambio óseo se utilizan poco, y la aplicación estandarizada de la imagen multimodal aún tiene un margen de mejora considerable.
Tres brechas en el tratamiento y tres cambios que las cerrarían
En el terreno del tratamiento, el problema más llamativo es que los fármacos dirigidos al hueso no se utilizan conforme a las normas. Una encuesta nacional sobre la práctica actual identificó tres fallos concretos. Primero, el tratamiento dirigido al hueso se inicia demasiado tarde: el 95,0 % de los clínicos no había comenzado un fármaco dirigido al hueso en los tres meses siguientes a un diagnóstico confirmado de metástasis ósea. Segundo, no se respetan los intervalos de administración: el 59,4 % de los clínicos declaró ampliar el intervalo entre inyecciones. Tercero, la duración del tratamiento es demasiado corta: el 88,4 % de los clínicos suspendía precozmente el fármaco dirigido al hueso en cuanto la enfermedad se estabilizaba o los síntomas remitían.
De estos hallazgos se derivan tres cambios, y el Prof. Lin sostiene que los tres son necesarios a la vez. El cribado debe pasar de activarse por el dolor óseo a una vigilancia proactiva de los pacientes de alto riesgo. El tratamiento dirigido al hueso debe pasar de iniciarse tras la aparición del dolor a iniciarse en el momento del diagnóstico. Y el manejo del fármaco debe pasar de la suspensión arbitraria a un manejo estandarizado a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Solo así disminuye la incidencia de eventos óseos y solo así mejora el pronóstico de los pacientes con cáncer de próstata metastásico óseo.
Qué aporta la cirugía dentro de un equipo multidisciplinario
Dentro de un equipo multidisciplinario, el papel de la cirugía está pasando de actuar en solitario a actuar de forma coordinada. Tratar a un paciente con metástasis óseas exige que urología, oncología médica, oncología radioterápica, traumatología, medicina nuclear y odontología trabajen juntas, porque cualquier especialidad por sí sola solo ve una parte del problema. La práctica en China aún está lejos de ese ideal. En las ciudades de tercer y cuarto nivel, solo el 21,7 % de los hospitales cuenta con un equipo multidisciplinario de cáncer de próstata; en las ciudades de primer y segundo nivel estos equipos son habituales, con un 88,3 %, pero los cirujanos ortopédicos solo participan en el 40,2 % de ellos y la participación odontológica es aún menor.
Donde un equipo funciona de verdad, la cirugía aporta valor en tres niveles. El primero es preventivo. Ante una metástasis ósea en hueso de carga que está a punto de fracturarse, o que ya ha empezado a hacerlo, la fijación interna profiláctica puede evitar la fractura y la pérdida de función asociada; en las metástasis raquídeas con riesgo de compresión medular, la descompresión y la estabilización vertebral oportunas son el medio clave para proteger la función neurológica.
El segundo es diagnóstico. Ante una lesión ósea aislada y sospechosa en las pruebas de imagen, una biopsia ósea guiada por tomografía computarizada puede aportar la confirmación anatomopatológica sobre la que descansan las decisiones terapéuticas. Esto es especialmente importante en el cáncer de próstata resistente a la castración con metástasis, donde puede no haber lesión de partes blandas que biopsiar y donde la quimioterapia o la radioterapia no pueden iniciarse adecuadamente hasta que se haya establecido el diagnóstico histológico.
El tercero es terapéutico, y es donde se produce la innovación. En el cáncer de próstata oligometastásico, la prostatectomía radical citorreductora del tumor primario puede mejorar el control local y la supervivencia a largo plazo sobre la base del tratamiento sistémico. En pacientes muy seleccionados con un número pequeño de metástasis óseas, la resección quirúrgica dirigida del depósito metastásico se está explorando en el ámbito de la investigación.
El tratamiento dirigido al hueso como base del tratamiento sistémico
Dentro de un plan multidisciplinario, los fármacos dirigidos al hueso no son un complemento opcional sino el fundamento. La cirugía puede resolver una complicación estructural local, pero no puede suprimir en su origen el proceso sistémico de destrucción ósea. El denosumab, un anticuerpo monoclonal totalmente humano dirigido contra RANKL, bloquea la activación de los osteoclastos en la propia vía de señalización y logra una protección ósea potente.
Las guías CSCO 2026 para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata incluyen el denosumab como recomendación de grado I para el manejo de las metástasis óseas en la enfermedad resistente a la castración a lo largo de todo el tratamiento. También subrayan que debe iniciarse en cuanto se confirma la metástasis ósea, a dosis de 120 mg por vía subcutánea cada cuatro semanas.
La razón de ese énfasis es que los agentes dirigidos al hueso no solo previenen y retrasan los eventos óseos: también prolongan la supervivencia. El estudio PEACE-3, que combinó tratamiento sistémico con un agente dirigido al hueso y un radiofármaco, comunicó una supervivencia global mediana de 71,59 meses en el cáncer de próstata resistente a la castración con metástasis, más del doble de los 30,69 meses observados en el grupo que no recibió el agente dirigido al hueso.
La conclusión del Prof. Lin es que la cirugía, los fármacos dirigidos al hueso, el tratamiento sistémico y la radioterapia no son alternativas entre sí. La cirugía aporta estabilidad estructural local, el agente dirigido al hueso aporta protección ósea sistémica, el tratamiento sistémico controla la progresión tumoral y la radioterapia controla lesiones concretas. Los cuatro son necesarios, y es su combinación la que produce un beneficio duradero.
Robótica, inteligencia artificial y cirugía individualizada
El tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata con metástasis óseas se aleja de la resección tosca hacia una preservación precisa de la función, y de las decisiones basadas en la experiencia hacia decisiones basadas en datos. En cirugía robótica, las nuevas plataformas que combinan retorno de fuerza, imagen de fluorescencia y navegación con realidad aumentada han hecho mucho más precisos los procedimientos sobre el hueso. En la resección de metástasis raquídeas, la asistencia robótica permite una colocación de tornillos de alta exactitud y reduce el riesgo de lesión neurovascular; en la resección de metástasis pélvicas, la navegación intraoperatoria puede mostrar en tiempo real y en tres dimensiones los límites de la lesión y su relación con las estructuras adyacentes, de modo que se logre un margen seguro preservando la mayor función posible.
La inteligencia artificial empieza a transformar el funcionamiento de los equipos multidisciplinarios. Puede ayudar en la interpretación de imágenes, en el cotejo del caso del paciente con las guías de tratamiento, en la selección de ensayos clínicos y en la predicción del pronóstico. En entornos clínicos estandarizados, los trabajos publicados describen una concordancia de alrededor del 70 % entre la evaluación de la IA y el juicio de los expertos multidisciplinarios, con ventajas particulares en la cuantificación automática de la carga metastásica ósea y en la identificación precisa de la enfermedad oligometastásica. La intención es que la IA actúe como asistente del equipo y no como sustituto del juicio experto, ayudándole a integrar con más eficiencia la información multimodal y a alcanzar decisiones más finamente individualizadas.
A ello se suman la planificación preoperatoria digital, los implantes personalizados impresos en 3D y la navegación intraoperatoria por fluorescencia en tiempo real, que hacen posible una cirugía verdaderamente a medida en las metástasis óseas. Las prótesis a medida para grandes defectos pélvicos y los sistemas de fijación percutánea mínimamente invasiva para metástasis raquídeas mejoran la seguridad durante la operación y acortan la recuperación posterior.
Consejos para los cirujanos jóvenes
El Prof. Lin propuso tres direcciones para los médicos jóvenes que se inician en esta disciplina. La primera es construir un pensamiento sistémico: la metástasis ósea del cáncer de próstata no es un problema ortopédico aislado, y la técnica quirúrgica debe pensarse dentro del manejo de la enfermedad en su conjunto, incluida su interacción con el tratamiento sistémico y los fármacos dirigidos al hueso. La segunda es abrazar la convergencia tecnológica, aprendiendo de forma activa cirugía robótica, decisión asistida por IA y navegación por imagen, y convirtiendo la capacidad técnica en beneficio clínico. La tercera es mantener la práctica basada en la evidencia, haciendo de la innovación un medio y no un fin y tomando decisiones responsables en un marco multidisciplinario. La profundidad del oficio quirúrgico, la amplitud de la mirada multidisciplinaria y el rigor de la evidencia son, dijo, lo que permite a un clínico seguir mejorando en un campo tan complejo como este.
Sobre el experto y el hospital
El Prof. Lin Guowen es médico consultor sénior, doctor en medicina y director de trabajos de fin de máster. Ejerce como médico consultor sénior en el servicio de urología del Centro Oncológico de la Universidad Fudan de Shanghái y como experto invitado en cirugía oncológica urológica del Hospital Oncológico GOBROAD de Shanghái, afiliado a la Universidad de Ciencias Farmacéuticas de China. Su actividad clínica se centra en los tumores urológicos, con especial atención al diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata y al manejo quirúrgico de las formas avanzadas y metastásicas.
El Hospital Oncológico GOBROAD de Shanghái está situado en 170 Taibei East Road, en el distrito de Pudong, Shanghái. Es un centro de atención terciaria concertado con el seguro médico, con una superficie total de unos 70 000 metros cuadrados, 400 camas abiertas en una primera fase y una segunda fase en construcción cuya entrada en servicio está prevista para 2027, hasta un total de unas 700 camas. El hospital se dedica a los tumores sólidos, incorpora equipos de expertos consolidados de China y del extranjero, y se articula en torno a la investigación clínica y a los servicios de interés público.
Referencias
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Este artículo es una síntesis de prensa basada en la entrevista con el Prof. Lin Guowen publicada por el Hospital Oncológico GOBROAD de Shanghái en octubre de 2026. Los estándares de tratamiento, las autorizaciones de comercialización y las recomendaciones de las guías cambian con el tiempo. Tiene carácter meramente informativo y no constituye consejo médico, diagnóstico ni tratamiento. Consulte a un médico cualificado para cualquier decisión médica.