Костные метастазы при раке предстательной железы: стандарты помощи, мультидисциплинарный подход и хирургические инновации

Кость — одна из самых частых локализаций метастазов при раке предстательной железы, и костные метастазы вместе с их осложнениями продолжают определять функциональное состояние пациента, качество его жизни и те варианты лечения, которые остаются доступными в дальнейшем. Более раннее выявление риска поражения костей, лечение по установленным стандартам и использование мультидисциплинарного взаимодействия в рамках общей стратегии — вопросы, к которым клиническая практика должна возвращаться постоянно. Одновременно прецизионная медицина и малоинвазивные технологии расширяют возможности хирургии, что предъявляет новые требования к клиническому мышлению и широте подготовки врача.

Именно эти вопросы были заданы проф. Линь Говэню — врачу-консультанту, доктору медицины, отделение урологии Шанхайского онкологического центра Университета Фудань, приглашённому эксперту по хирургической онкоурологии Шанхайского онкологического госпиталя GOBROAD, принадлежащего Китайскому фармацевтическому университету. В интервью он обрисовал текущее состояние диагностики и лечения костных метастазов при раке предстательной железы, то, как должна быть организована работа мультидисциплинарной команды, и направления развития хирургического лечения.

Почему костные метастазы определяют картину рака предстательной железы

Кость — самая частая отдалённая локализация рака предстательной железы: на неё приходится 88,7 % всех метастатических поражений при этом заболевании, а примерно у 81,2 % пациентов костные метастазы возникают на том или ином этапе болезни. Поскольку скрининг рака предстательной железы в Китае пока не распространён, ситуация на момент диагностики заметно хуже, чем в странах, где скрининг проводится: у 54 % впервые выявленных пациентов в Китае костные метастазы уже имеются в момент обнаружения опухоли.

Костные метастазы сопровождаются скелетными событиями, среди которых патологические переломы, компрессия спинного мозга, лучевая терапия на кости и операции на костях. Каждое из них ухудшает качество жизни и долгосрочный прогноз и увеличивает ту нагрузку, которую несёт пациент. При наличии поражения костей опухолевая масса велика, бремя болезни тяжелее, выживаемость короче, а риск смерти выше. По опубликованным данным, пятилетняя выживаемость составляет 56,0 % у пациентов без костных метастазов и менее 3,0 % у тех, у кого они есть.

Три пробела в диагностике

Первый пробел — в наблюдении. В ходе динамического наблюдения врачи уделяют существенно меньше внимания скринингу костных метастазов, чем на первичном приёме, и известны случаи, когда костный метастаз подтверждается лишь после того, как пациент уже перенёс перелом.

Второй пробел — в выявлении пациентов высокого риска. Более половины врачей не владеют в полном объёме критериями, определяющими высокий риск. Боль в костях остаётся основным поводом для обследования, тогда как бессимптомные пациенты высокого риска подвергаются активному скринингу реже.

Третий пробел — в использовании инструментов оценки. Остеосцинтиграфия и маркеры костного метаболизма применяются недостаточно, а стандартизированное использование мультимодальной визуализации всё ещё имеет значительный потенциал для улучшения.

Три пробела в лечении и три сдвига, которые их закроют

В лечении самая заметная проблема — несоблюдение стандартов при применении препаратов, действующих на костную ткань. Национальный опрос о реальной практике выявил три конкретных нарушения. Во-первых, терапия, направленная на костную ткань, начинается слишком поздно: 95,0 % врачей не начали такое лечение в течение трёх месяцев после подтверждённого диагноза костного метастаза. Во-вторых, не соблюдаются интервалы введения: 59,4 % врачей сообщили, что увеличивают интервал между инъекциями. В-третьих, длительность лечения недостаточна: 88,4 % врачей прекращали приём препарата досрочно, как только болезнь стабилизировалась или симптомы ослабевали.

Из этих данных следуют три сдвига, и проф. Линь подчёркивает, что все три необходимы вместе. Скрининг должен перейти от запуска по боли в костях к активному наблюдению за пациентами высокого риска. Терапия, направленная на костную ткань, должна перейти от начала после появления боли к началу в момент диагностики. А работа с препаратом должна перейти от произвольной отмены к стандартизированному ведению на протяжении всего течения болезни. Только так снижается частота скелетных событий и только так улучшается прогноз пациентов с костными метастазами рака предстательной железы.

Что даёт хирургия в составе мультидисциплинарной команды

В составе мультидисциплинарной команды роль хирургии меняется: от работы в одиночку она переходит к согласованным действиям. Лечение пациента с костными метастазами требует совместной работы урологии, медицинской онкологии, радиационной онкологии, ортопедии, ядерной медицины и стоматологии, поскольку любая отдельная специальность видит лишь часть проблемы. Практика в Китае пока далека от этого идеала. В городах третьего и четвёртого уровня только 21,7 % больниц вообще имеют мультидисциплинарную команду по раку предстательной железы; в городах первого и второго уровня такие команды распространены — 88,3 %, — но ортопеды участвуют лишь в 40,2 % из них, а участие стоматологов ещё ниже.

Там, где команда действительно работает, хирургия добавляет ценность на трёх уровнях. Первый — профилактический. При метастазе в несущую кость, который вот-вот приведёт к перелому или уже начал его, профилактическая внутренняя фиксация позволяет предотвратить перелом и связанную с ним утрату функции; при метастазах в позвоночник с риском компрессии спинного мозга своевременная декомпрессия и стабилизация позвоночника — ключевое средство защиты неврологической функции.

Второй — диагностический. При единичном подозрительном костном очаге на визуализации биопсия кости под контролем КТ позволяет получить морфологическое подтверждение, на котором строятся решения о лечении. Это особенно важно при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы, когда подходящего очага в мягких тканях для биопсии может не быть, а химиотерапию или лучевую терапию нельзя начать должным образом без гистологического заключения.

Третий — терапевтический, и именно здесь происходит инновация. При олигометастатическом раке предстательной железы циторедуктивная радикальная простатэктомия первичной опухоли может улучшить локальный контроль и отдалённую выживаемость в дополнение к системной терапии. У тщательно отобранных пациентов с небольшим числом костных метастазов в исследовательских условиях изучается направленное хирургическое удаление метастатического очага.

Терапия, направленная на костную ткань, как системный фундамент

В мультидисциплинарном плане препараты, действующие на костную ткань, — не дополнительная опция, а фундамент. Хирургия может устранить локальное структурное осложнение, но не может подавить системный процесс разрушения кости у его истока. Денозумаб — полностью человеческое моноклональное антитело к RANKL — блокирует активацию остеокластов на уровне самого сигнального пути и обеспечивает мощную защиту костной ткани.

Рекомендации CSCO 2026 по диагностике и лечению рака предстательной железы относят денозумаб к рекомендациям I класса для ведения костных метастазов при кастрационно-резистентном заболевании на протяжении всего лечения. В них также подчёркивается, что препарат следует начинать сразу после подтверждения костного метастаза — по 120 мг подкожно каждые четыре недели.

Причина такого акцента в том, что препараты, действующие на костную ткань, не только предотвращают и откладывают скелетные события, но и продлевают жизнь. В исследовании PEACE-3, где системная терапия сочеталась с препаратом, действующим на костную ткань, и радиофармпрепаратом, медиана общей выживаемости при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы составила 71,59 месяца — более чем вдвое больше 30,69 месяца в группе без такого препарата.

Вывод проф. Линя таков: хирургия, препараты, действующие на костную ткань, системная терапия и лучевая терапия не заменяют друг друга. Хирургия обеспечивает локальную структурную стабильность, препарат — системную защиту костной ткани, системная терапия контролирует прогрессирование опухоли, а лучевая терапия — отдельные очаги. Нужны все четыре, и именно их сочетание даёт длительный эффект.

Роботика, искусственный интеллект и индивидуализированная хирургия

Хирургическое лечение костных метастазов рака предстательной железы уходит от грубой резекции к точному сохранению функции и от решений, основанных на опыте, к решениям, основанным на данных. В роботической хирургии новые платформы, объединяющие обратную связь по усилию, флуоресцентную визуализацию и навигацию с дополненной реальностью, сделали вмешательства на костях значительно точнее. При удалении метастазов позвоночника роботическая ассистенция обеспечивает высокоточную установку винтов и снижает риск нейроваскулярного повреждения; при удалении метастазов таза интраоперационная навигация в реальном времени отображает границы очага и его трёхмерные взаимоотношения с прилежащими структурами, что позволяет добиться безопасного края и максимально сохранить функцию.

Искусственный интеллект начинает менять то, как работают мультидисциплинарные команды. Он может помогать в интерпретации изображений, в сопоставлении случая пациента с рекомендациями по лечению, в подборе клинических исследований и в прогнозировании исхода. В стандартизированных клинических ситуациях опубликованные работы сообщают о совпадении около 70 % между оценкой ИИ и заключением мультидисциплинарных экспертов, с особыми преимуществами в автоматической оценке объёма костного метастатического поражения и в точном выявлении олигометастатической болезни. Задача состоит в том, чтобы ИИ был помощником команды, а не заменой экспертного суждения, помогая ей эффективнее объединять мультимодальную информацию и приходить к более точно индивидуализированным решениям.

К этому добавляются цифровое предоперационное планирование, индивидуальные имплантаты, напечатанные на 3D-принтере, и интраоперационная флуоресцентная навигация в реальном времени, которые делают возможной действительно индивидуальную хирургию костных метастазов. Индивидуальные протезы при обширных дефектах таза и малоинвазивные системы чрескожной фиксации при метастазах позвоночника повышают безопасность операции и сокращают срок восстановления.

Советы молодым хирургам

Проф. Линь предложил три направления молодым врачам, входящим в эту область. Первое — выстраивать системное мышление: костный метастаз при раке предстательной железы не является изолированной ортопедической проблемой, и хирургическую технику нужно рассматривать в рамках ведения болезни в целом, включая её взаимодействие с системной терапией и препаратами, действующими на костную ткань. Второе — принимать технологическую конвергенцию, активно осваивая роботическую хирургию, принятие решений с помощью ИИ и навигацию по изображениям и превращая технические возможности в клиническую пользу. Третье — придерживаться доказательной практики, относясь к инновации как к средству, а не цели, и принимая ответственные решения в мультидисциплинарных рамках. Глубина хирургического мастерства, широта мультидисциплинарного взгляда и строгость доказательств — именно они, по его словам, позволяют врачу постоянно расти в такой сложной области.

Об эксперте и госпитале

Проф. Линь Говэнь — врач-консультант, доктор медицины, научный руководитель магистрантов. Он работает врачом-консультантом в отделении урологии Шанхайского онкологического центра Университета Фудань и приглашённым экспертом по хирургической онкоурологии в Шанхайском онкологическом госпитале GOBROAD, принадлежащем Китайскому фармацевтическому университету. Его клиническая работа сосредоточена на урологических опухолях, прежде всего на диагностике и лечении рака предстательной железы, а также на хирургическом лечении распространённых и метастатических форм.

Шанхайский онкологический госпиталь GOBROAD расположен по адресу: 170 Taibei East Road, район Пудун, Шанхай. Это учреждение третьего уровня, работающее в системе медицинского страхования, общей площадью около 70 000 квадратных метров: 400 коек открыто в первой очереди, вторая очередь строится и должна быть введена в эксплуатацию в 2027 году, после чего общее число коек составит около 700. Госпиталь специализируется на солидных опухолях, привлекает известные экспертные команды из Китая и из-за рубежа и строится вокруг клинических исследований и социально значимых услуг.

Литература

1. Китайская ассоциация урологов, Китайская медицинская ассоциация. Текущее состояние диагностики и лечения костных метастазов при раке предстательной железы в Китае (Синяя книга). Chinese Journal of Urology. 2025;46(11):801-815.
2. Gandaglia G, et al. Распределение локализаций метастазов у пациентов с раком предстательной железы: популяционный анализ. Prostate. 2014;74(2):210-216.
3. Группа экспертов по костным метастазам рака предстательной железы, Южный альянс за здоровье костей. Консенсус экспертов по диагностике и лечению костных метастазов рака предстательной железы (редакция 2023 г.). Chinese Journal of Endourology (Electronic Edition). 2023;17(3):201-210.
4. Broder MS, Gutierrez B, Cherepanov D, Linhares Y. Бремя скелетных событий при раке предстательной железы: неудовлетворённая потребность в улучшении обезболивания. Supportive Care in Cancer. 2015;23(1):237-247.
5. Leyh-Bannurah SR, et al. Локальное лечение улучшает выживаемость при метастатическом раке предстательной железы. European Urology. 2017;72(1):118-124.
6. Рабочий комитет по рекомендациям CSCO. Рекомендации CSCO по диагностике и лечению рака предстательной железы 2026. Народное медицинское издательство; 2026.
7. Saad F, et al. Влияние препаратов, защищающих костную ткань, на эффективность и безопасность энзалутамида по сравнению с комбинацией радия-223 и энзалутамида у бессимптомных пациентов или пациентов с лёгкими симптомами при кастрационно-резистентном раке предстательной железы с костными метастазами: анализ безопасности EORTC-GUCG 1333/PEACE-3. EAU 2025, A0518.
8. Gillessen S, et al. Ведение пациентов с распространённым раком предстательной железы: отчёт согласительной конференции по распространённому раку предстательной железы 2024 года (APCCC). European Urology. 2025;87(2):157-216.
9. Cosma G, et al. Оценка искусственного интеллекта как инструмента поддержки решений в урологических консилиумах: исследование в реальной клинической практике. Journal of Clinical Medicine. 2026;15(6):2130.