Danh mục rộng hơn, quyết định khó hơn
Với CAR-T, kháng thể đặc hiệu kép và ngày càng nhiều thuốc đích, bệnh nhân u lympho tái phát kháng trị có nhiều lựa chọn hơn bao giờ hết. Tuy vậy, với người tái phát hoặc tiếp tục tiến triển sau nhiều dòng, ba câu hỏi vẫn khó: liệu còn đạt được lui bệnh nữa không, nên thử cơ chế nào tiếp theo, và làm sao biến đáp ứng thành kiểm soát bệnh lâu dài.
BS Hu Kai, Trưởng khoa U lympho và Đa u tủy Bệnh viện Beijing GOBROAD, đã phân tích những câu hỏi này trong một buổi phát sóng chuyên môn do Global Oncology, No-Cancer Home, Snow White Happy Island và Tập đoàn Y tế GOBROAD đồng tổ chức, về chiến lược điều trị bệnh tái phát kháng trị, u lympho hệ thần kinh trung ương, tái phát sau CAR-T và thiết kế quản lý cá thể hóa dài hạn.
Bệnh tái phát không phải một bệnh duy nhất
Câu hỏi: Bệnh nhân u lympho tái phát kháng trị còn cơ hội đạt lui bệnh trở lại không?
BS Hu Kai: U lympho tái phát kháng trị rất không đồng nhất. Ngay cả khi chẩn đoán mô bệnh học giống nhau, đáp ứng có thể khác biệt rõ rệt giữa các bệnh nhân, và lựa chọn tại thời điểm tái phát phụ thuộc vào phác đồ đã dùng, số dòng trước đó, thời gian lui bệnh trước đó, cùng gánh nặng khối u, thể trạng và tình trạng miễn dịch lúc tái phát.
Xét hai tình huống trái ngược. Một bệnh nhân có lui bệnh đầu tiên kéo dài, tái phát sau một hai năm, được phát hiện sớm với gánh nặng khối u thấp và đã điều trị tương đối ít: vẫn có thể có điều kiện thuận lợi. Một bệnh nhân khác đáp ứng ban đầu nhưng tái phát nhanh, tiến triển nhanh với gánh nặng khối u cao: điều trị khó hơn nhiều dù đã có đáp ứng. Đó chính là lý do theo dõi định kỳ quan trọng, nhất là những năm đầu sau lui bệnh, khi phát hiện sớm thay đổi giúp có điều kiện tốt hơn cho dòng tiếp theo.
Với bệnh nhân không đáp ứng sau nhiều dòng hóa trị hoặc bệnh tiếp tục tiến triển, cần xem lại chiến lược trước đó. Khi đã rõ kháng hóa trị, lặp lại cùng nhóm thuốc hoặc chỉ tăng cường độ hóa trị hiếm khi mang lại lợi ích. Đây là lúc đánh giá thay đổi cơ chế, như CAR-T hoặc kháng thể đặc hiệu kép, để vượt qua tình trạng kháng trị đã hình thành.
Nguyên tắc thực hành gồm hai vế: chuẩn hóa cách tiếp cận bước một và cá thể hóa tình huống tái phát. Không nên đánh giá bệnh nhân chỉ bằng nhãn u lympho tái phát kháng trị.
U lympho hệ thần kinh trung ương: ba tiến bộ trên nền hóa trị
Câu hỏi: Điều gì khiến u lympho hệ thần kinh trung ương khó điều trị, và tiến bộ gần đây nào đáng chú ý?
BS Hu Kai: U lympho thường được điều trị toàn thân, nhưng tổn thương hệ thần kinh trung ương phải vượt qua hàng rào máu - não và nhiều thuốc không đạt nồng độ điều trị tại đó, nên lựa chọn hạn chế. Methotrexate liều cao chẳng hạn cần truyền dịch, giải cứu bằng folinate và theo dõi nồng độ thuốc, một số bệnh nhân bị suy thận; hoàn thành đủ liệu trình khó ở người cao tuổi hoặc yếu, trong khi cường độ không đủ và kháng trị sau đó càng làm kiểm soát bệnh khó hơn.
Ba tiến bộ đáng theo dõi. Thuốc đích phân tử nhỏ, đặc biệt ức chế BTK, cho thấy hoạt tính hữu ích ở một nhóm bệnh nhân. CAR-T đã chứng minh khả năng xâm nhập hệ thần kinh trung ương và tạo đáp ứng ở một số bệnh nhân tái phát kháng trị, hiện được truyền tĩnh mạch. Kháng thể đặc hiệu kép cũng cho thấy hoạt tính chống u trên thực hành lâm sàng.
Không điều nào ở trên thay thế hóa trị chuẩn, vốn vẫn là nền tảng điều trị. Trên thực hành hiện nay, bệnh nhân nhạy cảm hóa trị đã lui bệnh và đủ điều kiện ghép vẫn nên được xem xét ghép tế bào gốc tạo máu tự thân để củng cố. Việc thêm ức chế BTK vào bước một có cải thiện kết cục dài hạn hay không vẫn cần bằng chứng ngẫu nhiên.
U lympho thứ phát hệ thần kinh trung ương còn phức tạp hơn, vì bệnh nhân thường có tiền sử điều trị và kế hoạch phải bao phủ cả tổn thương trung ương lẫn toàn thân. Khi đạt lui bệnh, cơ hội củng cố phải được đánh giá ngay: cửa sổ ngắn, và chỉ tập trung vào kiểm soát trước mắt có thể làm mất cơ hội ngăn tái phát tiếp theo.
Sau thất bại CAR-T: xác định nguyên nhân trước khi chọn thuốc tiếp theo
Câu hỏi: Bệnh nhân tái phát sau CAR-T còn những lựa chọn nào?
BS Hu Kai: CAR-T đã tạo cơ hội thực sự, nhưng không phải bệnh nhân nào cũng đạt lui bệnh lâu dài, và tái phát sau CAR-T đã trở thành vấn đề lâm sàng thường gặp. Bước đầu tiên là xác định vì sao điều trị thất bại. Tế bào CAR-T có tăng sinh đủ không? Đích như CD19 có bị mất hoặc thay đổi không? Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân khi đó ra sao? Bệnh tiến triển ngay sau truyền hay sau một thời gian đáp ứng?
Cơ chế khác nhau dẫn đến kế hoạch hoàn toàn khác. Nếu CD19 vẫn biểu hiện khi tái phát, một số bệnh nhân có thể được xem xét cho cách tiếp cận khác nhắm CD19 hoặc truyền CAR-T lần hai sau đánh giá đầy đủ. Nếu CD19 đã mất, cần đích hoặc cơ chế khác.
Kháng thể đặc hiệu kép là lựa chọn hợp lý, dù hoạt tính liên quan đến đáp ứng CAR-T trước đó và chức năng tế bào miễn dịch. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân đáp ứng rõ với CAR-T và duy trì đáp ứng tương đối lâu vẫn có thể hưởng lợi từ kháng thể đặc hiệu kép; nếu CAR-T không hiệu quả và tiến triển nhanh sau đó, quyết định cần thận trọng hơn nhiều.
Hóa trị thông thường cũng không nên bị gạt bỏ. Một số bệnh nhân chuyển sang CAR-T hoặc kháng thể đặc hiệu kép sau hóa trị tương đối ít, tái phát về sau, và khi phân tích lại phơi nhiễm trước đó cùng độ nhạy hóa trị có thể vẫn còn phác đồ hiệu quả, cho phép lui bệnh thêm và đánh giá củng cố như ghép.
Vì thế tái phát sau CAR-T không có nghĩa là hết lựa chọn điều trị. Nó có nghĩa là phải xác định nguyên nhân thất bại trước đó và chọn hướng khác có cơ sở hơn.
Điều trị cá thể hóa đòi hỏi kế hoạch cho toàn bộ lộ trình
Câu hỏi: Với nhiều lựa chọn như vậy, làm sao xây dựng kế hoạch cá thể hóa cho bệnh nhân tái phát kháng trị?
BS Hu Kai: Quyết định liên quan nhiều biến số và tình trạng bệnh nhân thay đổi sau mỗi lần điều trị, nên không phác đồ cố định nào giải quyết được mọi ca.
Bước đầu là đánh giá đã có kháng hóa trị chưa và bệnh nhân có cần chuyển từ hóa trị thông thường sang miễn dịch trị hoặc cơ chế khác. Bước hai là đánh giá thể trạng và khả năng dung nạp. Khối u có thể trông như cần điều trị mạnh, nhưng tuổi, chức năng miễn dịch, nguy cơ nhiễm trùng hoặc chức năng tạng có thể không cho phép đạt cường độ đó. Câu hỏi không chỉ là phác đồ nào mạnh hơn, mà là bệnh nhân có thể nhận an toàn và đầy đủ hay không.
Yếu tố thứ ba, thường bị bỏ qua, là kế hoạch tổng thể. Với bệnh nhân tái phát, mục tiêu phải được xác định trước: giảm gánh nặng khối u ngay, hay tạo điều kiện cho CAR-T hoặc ghép tế bào gốc? Nếu đạt lui bệnh thì củng cố thế nào?
Khi đã định hướng, trình tự và thời điểm điều trị phải được sắp xếp có chủ đích. Với bệnh nhân có thể nhận CAR-T về sau, phác đồ trước đó phải được chọn có tính đến thu thập tế bào T và sản xuất CAR-T, để lợi ích ngắn hạn không đóng lại lựa chọn sau này. Thời điểm quan trọng không kém trình tự: điều kiện cho phép điều trị hôm nay có thể thay đổi khi bệnh tiến triển, và kế hoạch phải điều chỉnh theo kết quả thực tế của từng dòng.
Các yếu tố thực tế cũng định hình điều có thể làm được, gồm tình hình tài chính và sự hỗ trợ của gia đình. Bác sĩ cần trao đổi cởi mở về đánh đổi giữa lợi ích, an toàn và ràng buộc thực tế. Và lui bệnh không phải kết thúc điều trị: củng cố hoặc duy trì, theo dõi định kỳ và phục hồi chức năng đều là phần của lộ trình, nhằm đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống và mức chức năng ổn định dưới sự quản lý chung dài hạn.
Một khoa được xây dựng quanh bệnh tái phát kháng trị
Câu hỏi: Khoa U lympho và Đa u tủy Bệnh viện Beijing GOBROAD mang lại gì cho bệnh nhân bệnh tái phát kháng trị?
BS Hu Kai: Đội ngũ có kinh nghiệm lâm sàng lâu năm trong lĩnh vực này và tập trung vào u lympho, đa u tủy tái phát kháng trị từ khi thành lập khoa. Đến nay khoa đã điều trị khoảng 2000 bệnh nhân thuộc nhóm này. Sự tập trung ca phức tạp đã làm sâu sắc hiểu biết về cách các bệnh khác nhau diễn tiến, vì sao điều trị trước thất bại và thuốc mới, liệu pháp mới thực sự mang lại gì về hiệu quả và an toàn.
Khoa đã xây dựng hệ thống điều trị đầy đủ gồm hóa trị, điều trị đích, CAR-T, nghiên cứu lâm sàng thuốc thử nghiệm và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân lẫn đồng loài. Với bệnh nhân bệnh phức tạp cần nhiều phương thức nối tiếp, đội ngũ có thể lập kế hoạch liên tục và điều chỉnh chiến lược ở từng giai đoạn.
Về CAR-T, đội ngũ khởi động sớm nghiên cứu lâm sàng ở u lympho và đa u tủy tái phát kháng trị, đã tham gia thử nghiệm nhiều sản phẩm CAR-T được phê duyệt và tích lũy kinh nghiệm về thời điểm, đánh giá đáp ứng, xử trí độc tính và tái phát sau CAR-T. Hơn 80 kết quả đã được trình bày dưới dạng báo cáo miệng hoặc poster tại các hội nghị quốc tế.
Bệnh viện cũng cung cấp dịch vụ hỗ trợ gồm thuốc thử nghiệm, quản lý nội trú và kết nối giữa bảo hiểm công và bảo hiểm thương mại, giúp giảm khó khăn thực tế trong quá trình điều trị. Mục tiêu rất rõ: dùng kinh nghiệm tích lũy và hệ thống điều trị đầy đủ để tìm hướng phù hợp nhất cho từng bệnh nhân, nắm bắt cơ hội điều trị khi còn, và bảo đảm kết cục dài hạn tốt nhất có thể.
Tìm hiểu thêm hoặc liên hệ với chúng tôi
Nếu bạn muốn biết thêm về quy trình chẩn đoán, lựa chọn điều trị hoặc các nghiên cứu lâm sàng được nêu trong bài viết này, đội ngũ bệnh nhân quốc tế của chúng tôi có thể giúp bạn hiểu những gì đang có tại các bệnh viện GOBROAD. Thông tin cá nhân của bạn được bảo vệ theo quy định hiện hành.